造成十八死的「一○二一」台鐵普悠瑪六四三二次出軌翻覆意外迄今,僅掌握疑因控制車速的列車自動防護裝置(ATP)被關閉,導致列車在近新馬站的彎道車速過快出軌,確切事故原因尚待行政院調查小組持續蒐集跡證並審慎判讀。但隨著事故發生前四十三分鐘,肇事車輛司機員與調度員及檢查員的通聯紀錄曝光,仍可歸納幾點致命關鍵,供台鐵改革參考。
在想撐到花蓮的心態下發生憾事
一、未能執行、建立完善標準作業程序(SOP):十月二十一日下午四時五分,肇事車輛行經貢寮至福隆時,四個主風泵(空壓機)中的兩個故障,導致輸送到主風缸的氣壓過低,主風缸氣體除了用於列車傾斜裝置,也會用於煞車。因此,列車啟動自動防護措施,包括切斷列車動力,並強制煞停車,待氣壓恢復到一定程度後,動力、煞車才會恢復正常,所以司機員開始在通聯指出「動力會自動消失」。
普悠瑪六四三二次故障後,調度員請檢查員在宜蘭站上車檢查,但司機員在故障之初,只要求檢查員在花蓮站上車檢查即可。另外,及至四時三十分左右,列車發生故障近半小時無法排除,早該換車或慢行,但檢查員僅向司機員說在花蓮換車,為時已晚。
上述情形充分反映台鐵現有SOP對故障沒有明確的檢修時機及換車規定,導致司機員一再分心修車,也反映宜蘭站竟無備援編組可換的殘酷事實。
另外,肇事車輛司機員終於在事發前三分鐘告知調度員已關閉ATP,但台鐵SOP卻僅規範ATP故障後要增列乘務人員、司機員要適宜減速(皆未執行),卻未規範調度員獲知ATP關閉後,也應再與司機員確認是否降速。
二、台鐵對人員訓練、把關不足:調度員四時七分開始指導司機員如何讓列車動力恢復正常,卻見司機員回報故障指示燈顯示一車及八車空壓機故障,但不認為是影響主因,調度員一開始也反映該故障是影響空調,及至後來檢查員與司機員通話,都不能在第一時間明確指出問題。
據資深司機員透露,普悠瑪空壓機三個多月前才開始出現故障,顯見台鐵針對司機員、調度員及檢查員的教育訓練機制,無法即時因應新問題。另外,司機員尤振仲本資料救援是基隆七堵機務段運轉副主任,屬二硬碟救援線支援一線,極資料救援可能更不熟悉普悠瑪。
一魂入車,人、車皆操到極限
我們在進行硬碟救援狀況診斷的時候會有很多種狀況的發生,許多都是我們經常在處理硬碟資料救援會遇到的情況,我們可能會因為以下情況發生硬碟損壞,而這些損壞情況還能採用其他技術及技巧,將硬碟救援回來。我們可能會因為下雨潮濕,或是誤刪檔案,也已可能是不小心就點選到格式化,把所有資料都移除,萬一不小心移除掉也不要太過於緊張,這些對於硬碟救援專家來說都不是太難,但故障發生時,千萬不要再輕易更動,因為硬碟救援專家會依造硬碟損壞情況來做判斷跟估價,而你嘗試讀寫或是在故障後執行的動作,可能會讓修復難度增加,自然收費也會變高哦,如果只是輕微損壞,幾個小時或是一天內就可以救援成功,收費可能落在5000~10000不等,但如果是磁片受損或是泡水,就沒有那麼容易了,甚至可能需要拆除硬碟,而搶救這些寶貴資料的價格也可能來到2萬左右,根據情況收費3萬以上也是會的,如果低於這些價格太多,也要稍微擔心對方的技術是否到家哦,畢竟真正把資料救援到手才是最重要的阿。
上述關鍵點在於,若當時可迅速掌握是空壓機問題,司機員不需執行不必要的故障排除操作,也不會發生檢查員因無法掌握煞車作動原因,要求司機員探頭到車窗外面看燈號,司機員急喊太危險的窘況。另外,或許可免去司機員在列車過大溪時,為恢復動力嘗試重新降升集電弓,目前看來,ATP正是在重新降升弓時關閉,但司機員未再開啟。不過,尚須釐清ATP被關閉是否有其他目的。
據也曾碰到空壓機故障的資深司機員指出,過宜蘭之前彎道多,空壓機一旦故障,不足以供應普悠瑪傾斜系統所需氣壓量,就會導致動力消失及煞停問題,過宜蘭就會好很多,也就是說過宜蘭後應可保持正常到花蓮,若是熟悉車況,不應忙於故障排除。
三、台鐵趕點、車輛能跑則跑的文化:列車到龜山前,司機員回報列車沒有動力,僅以時速四十九公里滑行,調度員回覆:「哇~沒有動力,那你至少溜到龜山站內啊。」「你後面六二三四跟著吶。」此處亟待釐清對話是否反映了司機員有趕點壓力。至少經媒體披露,不乏有調度員催趕點,導致司機關閉ATP跑車的經驗。
此次事故也揭露普悠瑪不具備ATP遠端監控功能,台鐵亡羊補牢,已從十月三十日起增派「機車助理」協助司機員。遺憾的是,就連許多台鐵長官、非相關業務部門,也是首次獲知上述訊息,讓外界不禁懷疑此前就已因ATP發生過死傷意外的台鐵,是否從未記取教訓?是否此次事件之前就有類似操作?
行車安全需要餘裕轉圜,不能如走鋼索,但及至「一○二一」翻覆意外後,十月二十六日台鐵因周五交通尖峰、預備編組不足,仍以加掛機車頭的方式推動一列故障的自強號北上。台鐵資深員工就指出,台鐵存在人、車皆運用到極限的文化,人力不足更是台鐵長久以來的痛。
票價凍漲二十三年,台鐵資源不足
另外台鐵票價已凍漲二十三年,影響沒有足夠資源投入行車安全,「交通部不妨進行一項調查,在安全、舒適和票價之間,乘客選擇何者優先?」國立台灣大學土木系兼任教授周南山就撰文感慨道。
百年台鐵翻身步履維艱,接下來就看當政者願意把問題挖多深、給多少資源。
顯示卡作為一台電腦,是相當核心的重要組件,顯示卡主要承擔運算顯示圖形的任務,對於喜歡玩吃重效能或是高畫質的遊戲玩家,是不可或缺的,不過近期顯卡價格上漲,卻不是因為遊戲玩家搶購,而是近年來越來越多人接觸到挖礦投資,帶動不少款虛擬貨幣的價值飆升,進場競爭的人數也每年都往上增加,因而導致許多顯卡仍舊缺貨,更是達到約400%的漲幅,想要訂購中高階的顯示卡,有的甚至需要好幾周後才能取到貨,幾乎成了一卡難求的窘境,有在玩遊戲的玩家們都知道顯卡的重要性,除了顯卡,近年來硬碟的重要性也越來越高,原因是現在的所有大作遊戲,不論是在畫質上還是優化上,都提升不少,容量隨便都達到50G以上,甚至有的容量大小是100G上下,灌個遊戲耗費數時個鐘頭都是小事,萬一遺失整個遊戲資料,要重新來過那可是相當頭疼阿,不過現在有業者推出資料救援的服務,也是為了因應這個資料為重的網路世代,如果為此煩惱的話,都可以搜尋一下業者請求協助。